INSCHRIJFFORMULIER Uw naam (volledige naam met voorletters) (verplicht) Adres (verplicht) Postcode en Woonplaats (verplicht) Uw telefoonnummer (verplicht) Uw e-mail (verplicht) Uw geboortedatum Ik wil mij graag aanmelden als nieuw lid bij EHBO Vereniging Hekelingen Eventueel diplomanummer (bij overschrijving vanaf een andere Vereniging) De contributie schrijven wij bij voorkeur af middels een automatische incasso. Een machtiging (opgave IBAN nummer met uw naam en handtekening dient u hiervoor apart aan ons te verstrekken)